趙艷麗主任：MDS是不是白血?。繛槭裁从械娜硕嗄攴€(wěn)定，有的人卻發(fā)展很快？

骨髓增生異常綜合征（MDS）是一組起源于造血干細胞的克隆性疾病，既常見于老年人，又具有高度異質性：有的進展緩慢，主要影響生活質量；有的則可能在較短時間內進展為急性髓系白血?。ˋML），危及生命。

本期，陸道培醫(yī)院造血干細胞移植科趙艷麗主任以通俗易懂的語言，系統(tǒng)梳理MDS在診斷、分型、預后評估與治療決策方面的最新進展，把患者和家屬最關心、也最容易困惑的幾個問題說清楚：MDS是不是白血病？為什么有的人多年穩(wěn)定，有的人卻發(fā)展很快？是不是一確診就要馬上化療？造血干細胞移植是不是唯一出路？

MDS中國發(fā)病率為（0.23~1.51）/10萬，MDS發(fā)病率隨年齡增長而增加，80%發(fā)病年齡大于60歲。因此，MDS本質上是一種以老齡患者為主要群體的疾病，這一特征對診斷策略、治療選擇及預后評估均具有重要影響。

目前MDS的診斷主要參考國際通用的MDS-Vienna診斷體系：

我國對血細胞減少的診斷標準相對更嚴格：中性粒細胞絕對值<1.8×10?/L；血紅蛋白<100g/L；血小板<100×10?/L。而WHO及ICC標準中，貧血和血小板減少的閾值更高。因此，中國MDS的診斷比例相對偏低，與更嚴格的血象標準密切相關。此外，ICC2022版指南強調：貧血是MDS診斷的重要必要條件之一，若不存在貧血，應重新審視MDS診斷的合理性。

此外，MDS診斷的確立需排除可能發(fā)展為MDS的前驅疾病，包括CHIP（潛質未定的克隆性造血）、ICUS（意義未明的特發(fā)性血細胞減少癥）、CCUS（意義未明的克隆性血細胞減少癥）、CMUS（意義未明的克隆性單核細胞增多癥）。ICUS的診斷標準需要持續(xù)（≥4個月）一系或多系血細胞減少，與MDS區(qū)分的關鍵是：是否存在≥10%的病態(tài)造血、原始細胞增多，或MDS定義性染色體/分子異常。

1. FAB分型

1982年FAB分型主要基于形態(tài)學，曾將原始細胞上限定為30%。隨著認識的進步，RAEB-t 等類型已被重新歸類為急性髓系白血病，CMML 等疾病也被劃入 MDS/MPN 類別。

2. WHO 2022分型

WHO分型將原始細胞界限下調至20%，并首次將部分特定遺傳學異常作為獨立亞型，包括：MDS伴5q缺失；MDS伴 SF3B1 突變；MDS伴雙等位 TP53 突變。同時，WHO引入MDS-LB（低原始細胞）、MDS-IB（原始細胞增加）、MDS-h（低增生）MDS-f（纖維化）等新類別，并刪除MDS-U，MDS-EB。

3. ICC 2022分型

ICC分型的重要創(chuàng)新是提出 MDS/AML（原始細胞10%–19%） 這一過渡類別，使部分生物學行為更接近AML的患者，更容易納入AML相關臨床試驗；更早獲得新藥治療及醫(yī)?？杉靶?。同時，ICC將既往“治療相關性”或“繼發(fā)性”疾病作為限定詞而非獨立分型，更強調遺傳學對預后的決定性作用。

臨床實踐中，通常將患者簡化分為低危MDS與高危MDS兩大類，以指導治療策略。IPSS-M（分子評分體系）于2022年提出，納入31種常見基因突變，顯著提高了危險分層的準確性。預后分層提示：無基因突變者預后最佳；SF3B1 次之；TP53 預后最差；值得注意的是，NPM1突變在MDS中預后不良（僅次于TP53），但在AML中屬預后良好，臨床需結合病史綜合判斷。

自2004年阿扎胞苷獲批以來，已有多種藥物上市，包括：來那度胺、地西他濱、羅特西普、口服地西他濱、艾伏尼布以及一種端粒酶抑制劑（用于減少貧血）等。

1.低危MDS：

治療目標：改善生活質量，減少輸血依賴。

• 部分僅有血細胞減少但無明顯癥狀患者可隨訪觀察。

• 對有臨床癥狀的血細胞減少（貧血、血小板減少、中性粒細胞減少），治療以支持治療為主，包括輸血支持以及處理血細胞減少、感染和出血風險。

• 若上述治療無效，可考慮低劑量去甲基化藥物、造血干細胞移植或臨床試驗。

2.高危MDS：

治療目標：追求長期無病生存，延緩向急性髓系白血病轉化。

• 首先評估是否具備移植條件：所有高危MDS患者確診后均應評估。

• 不適合移植者：考慮去甲基化藥物維持治療、臨床試驗或針對特定突變（如IDH1/2， FLT3）的靶向藥物及新藥臨床試驗等。

首先是否需要移植，取決于疾病本身的危險程度。對于中高危、高?；驑O高危的MDS患者來說，一旦明確診斷，就應盡早評估移植條件，而不是等藥物治療失敗后再考慮。研究已經反復證實，這類患者越早移植，長期生存機會越大。

而對于一些被評估為“低危”的患者，如果出現(xiàn)，比如血細胞下降嚴重、需要反復輸血；藥物治療效果不好甚至耐藥；合并骨髓纖維化；發(fā)現(xiàn)與MDS相關的遺傳易感基因或屬于治療相關MDS等，也需要重新考慮移植的必要性。

當然，是否能做移植也要綜合患者自身情況，包括年齡、體力狀態(tài)、心肺等重要臟器功能，以及是否合并其他嚴重疾病?，F(xiàn)在臨床上，一般認為80歲以下、身體狀態(tài)尚可、重要臟器功能允許、合并疾病較少的患者，都可以接受移植評估。

過去十年，MDS移植數(shù)量顯著增加，而且接受移植的患者平均年齡也在不斷上升。這說明，越來越多的中老年患者，也從移植中獲益。

在供者方面，同胞相合供者和非血緣相合供者最優(yōu)，半相合（供者為父母、子女等）已經成為非常成熟、常規(guī)的方案，一般建議優(yōu)選年輕供者（即使HLA匹配度稍差）。目前大多數(shù)中心還采用了以PTCY為核心的預防方案，使移植相關并發(fā)癥明顯減少，整體安全性大幅提高。

醫(yī)生會結合包含基因信息在內綜合評估移植時機，總體原則是風險越高，越要盡早移植。

對于風險較低的患者，可以在醫(yī)生指導下觀察，但對于60歲以上的低?；颊撸S著年齡增長和并發(fā)癥增加，移植機會可能逐漸關閉，反而要適當放寬移植指征，提前規(guī)劃。

如果骨髓中原始細胞比例較高，移植前進行適當治療，在一定程度上有助于降低復發(fā)風險。但對于原始細胞并不高的高危MDS患者，為了追求“殘留為0”而長期用藥、反復等待，反而可能延誤最佳移植時機。

年齡確實會影響移植風險，但年齡并不是唯一標準。數(shù)據(jù)顯示，年輕患者移植后的長期生存率更高，但近年來，65～79歲患者的移植效果也在持續(xù)改善。只要身體條件允許，很多老年患者同樣可以安全完成移植，并獲得長期獲益。

少部分MDS患者與遺傳易感基因有關。這類患者往往對常規(guī)藥物治療反應較差，更需要盡早考慮移植。同時，在選擇供者時，也需要篩查是否攜帶相同的遺傳問題。

另外，帶有TP53突變的MDS屬于預后最差的一類。雖然聯(lián)合藥物治療可以在短期內改善病情，但目前仍無法替代移植的作用。對這類患者來說，移植仍是唯一可能帶來長期生存機會的治療方式。

移植后，需要繼續(xù)通過微小殘留?。∕RD）監(jiān)測，密切觀察疾病是否有復發(fā)跡象。一旦發(fā)現(xiàn)異常，可以及時采取干預措施，如藥物治療、供者淋巴細胞輸注，必要時甚至考慮二次移植。

目前還沒有證據(jù)表明，所有患者在沒有異常的情況下，提前使用藥物進行“預防性治療”可以提高生存率，因此是否用藥需要個體化判斷。對于微小殘留陽性或復發(fā)的患者，移植后的治療策略包括使用HMA和供體淋巴細胞輸注（DLI）。